تست ابهام جنسیتی

ابهام جنسیتی به چه معناست؟

اندام‌­های جنسی با سه مرحله اساسی رشد می‌­کنند. اگر مشکلی در این فرآیند رخ دهد، اختلال رشد جنسی(DSD[1]) ممکن است رخ دهد. DSDها توسط هورمون‌ها ایجاد می‌­شوند. اندام‌های تناسلی می‌توانند به روش‌هایی رشد کنند که ظاهر طبیعی ندارند. آنها می­توانند نامشخص یا «مبهم» باشند. یک نوزاد می­تواند ویژگی­‌هایی از هر دو جنس داشته باشد. اصطلاح پزشکی «اینترسکس» نیز برای توصیف اندام تناسلی مبهم استفاده می‌­شود.

جنسیت نوزاد را می توان برای کمک به والدین در تربیت کودک آزمایش کرد. می­توان از جراحی برای کمک به روشن شدن جنسیت نوزاد استفاده کرد.

توجه داشته باشید DSDها با ترنس گرایی یکی نیستند. تراجنس [2] شخصی است که خود را به عنوان جنسیت تعریف شده خود نمی‌بیند. DSDها متفاوت هستند. آنها توسط هورمون هایی ایجاد می­شوند که نحوه رشد جنین را تغییر می­دهند.

ابهام جنسیتی مبهم وضعیت نادری است که در آن به نظر می‌­رسد اندام تناسلی خارجی نوزاد به وضوح مرد یا زن نباشد. در نوزادی که اندام تناسلی مبهم دارد، ممکن است اندام تناسلی به طور ناقص رشد کرده باشد یا اینکه نوزاد دارای ویژگی‌­های هر دو جنس باشد. اندام­های جنسی خارجی ممکن است با اندام­های جنسی داخلی یا جنسیت ژنتیکی مطابقت نداشته باشند.

بنابراین ابهام جنسیتی مبهم یک بیماری نیست، یک اختلال در رشد جنسی است. معمولاً اندام تناسلی مبهم در هنگام تولد یا مدت کوتاهی پس از تولد آشکار می­شود و می­تواند برای خانواده‌­ها بسیار ناراحت کننده باشد.

ابهام جنسیتی مبهم غیر معمول و پیچیده است و ممکن است به یک تیم متخصص نیاز داشته باشد. این تیم ممکن است شامل یک متخصص اطفال، متخصص نوزادان، اورولوژیست کودکان، جراح عمومی کودکان، متخصص غدد، متخصص ژنتیک و روانشناس یا مددکار اجتماعی باشد.

چگونه ابهام جنسیتی رخ می­‌دهد؟

ابتدا به تشکیل اندام جنسیتی می‌­پردازیم.

جنسیت ژنتیکی کودک در زمان لقاح بر اساس کروموزوم های جنسی مشخص می­شود. تخمک مادر حاوی کروموزوم X و اسپرم پدر دارای کروموزوم X یا Y است. نوزادی که کروموزوم X را از پدر به ارث می­برد، یک ماده ژنتیکی (دو کروموزوم X) است. نوزادی که کروموزوم Y را از پدر به ارث می­برد، یک پسر ژنتیکی (یک کروموزوم X و یک کروموزوم Y) است.

اندام­‌های جنسی زن و مرد از یک بافت رشد می‌­کنند. اینکه این بافت به اندام های مردانه تبدیل می­شود یا اندام‌­های زنانه به کروموزوم­ها و وجود یا عدم وجود هورمون­های مردانه بستگی دارد.

در مردان، ناحیه ای در کروموزوم Y باعث رشد بیضه‌­ها می­شود که هورمون­های مردانه تولید می­‌کنند. اندام تناسلی مردانه در پاسخ به هورمون­های مردانه از بیضه جنین رشد می‌­کند. در یک جنین بدون کروموزوم Y بدون تأثیر هورمون­های مردانه، اندام تناسلی به صورت زنانه رشد می‌­کند. گاهی اوقات، یک ناهنجاری کروموزومی نیز ممکن است باعث تعیین کمپلکس ژنتیکی جنسی شود.

اختلال در مراحل تعیین جنسیت می­تواند منجر به عدم تطابق بین ظاهر اندام تناسلی خارجی و اندام­های جنسی داخلی یا جنسیت ژنتیکی (XX یا XY) شود. عدم یا کمبود هورمون‌های مردانه در جنین پسر ژنتیکی نیز می‌تواند باعث ایجاد دستگاه تناسلی مبهم شود، در حالی که قرار گرفتن در معرض هورمون‌های مردانه در طول رشد منجر به ایجاد دستگاه تناسلی مبهم در یک زن ژنتیکی می‌شود. علاوه بر این جهش در ژن­های خاص می ­تواند بر رشد جنسی جنین تأثیر بگذارد و باعث ایجاد اندام تناسلی مبهم شود. همچنین ناهنجاری­های کروموزومی، مانند یک کروموزوم جنسی از دست رفته یا یک کروموزوم اضافی، نیز می­تواند باعث ایجاد دستگاه تناسلی مبهم شود. در برخی موارد هم علت مبهم بودن دستگاه تناسلی ممکن است مشخص نشود.

مشخصه­‌ها

شدت مشخصه‌­ها بسته به زمان بروز مشکل در دوران رشد دستگاه تناسلی و علت اختلال می­‌تواند متفاوت باشد.

نوزادانی که از نظر ژنتیکی دختر هستند (دارای دو کروموزوم X) ممکن است دارای موارد زیر باشند:

• کلیتوریس بزرگ شده که ممکن است شبیه آلت تناسلی باشد
• لب­های فرج (لابیا)[3] بسته یا لب‌­های فرج که شامل چین‌ها و شبیه کیسه بیضه هستند
• توده­هایی که شبیه بیضه در لب­های فرج فیوژن هستند

نوزادانی که از نظر ژنتیکی مذکر هستند (با یک کروموزوم X و یک Y) ممکن است:

• وضعیتی که در آن لوله باریکی که ادرار و مایع منی را حمل می­کند (مجرای ادرار) به طور کامل تا نوک آلت تناسلی امتداد نمی­یابد (هیپوسپادیاس[4])
• آلت تناسلی کوچک غیرطبیعی با دهانه مجرای ادرار نزدیک به کیسه بیضه
• عدم وجود یک یا هر دو بیضه در چیزی که به نظر می­رسد کیسه بیضه است
• بیضه های نزول نکرده و کیسه بیضه خالی که ظاهری شبیه لابیا با یا بدون کوچکی آلت[5] دارد.

علل

ابهام جنسیتی مبهم عمدتاً زمانی رخ می­دهد که ناهنجاری­های هورمونی در دوران بارداری، اندام­‌های جنسی در حال رشد جنین را مختل می­٬کنند.

علل احتمالی در زنان ژنتیکی

علل آلت تناسلی مبهم در یک زن ژنتیکی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• هیپرپلازی[6] مادرزادی آدرنال. اشکال خاصی از این بیماری ژنتیکی باعث می­شود که غدد فوق کلیوی هورمون­های مردانه اضافی (آندروژن) بسازند.
• قرار گرفتن در معرض هورمون­‌های مردانه قبل از تولد، داروهای خاصی که حاوی هورمون‌های مردانه هستند یا تولید هورمون‌های مردانه را در یک زن باردار تحریک می‌کنند، می‌توانند باعث مردانه‌تر شدن اندام تناسلی زنانه شوند. اگر مادر به بیماری یا شرایطی مبتلا باشد که باعث عدم تعادل هورمونی می­شود، کودک در حال رشد نیز ممکن است در معرض هورمون­های مردانه اضافی قرار گیرد.
• تومورها به ندرت در مادر می­تواند هورمون­‌های مردانه تولید کند.

علل احتمالی در مردان ژنتیکی

علل آلت تناسلی مبهم در یک مرد ژنتیکی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• اختلال در رشد بیضه. این ممکن است به دلیل ناهنجاری­های ژنتیکی یا دلایل ناشناخته باشد.
• سندرم عدم حساسیت به آندروژن در این شرایط، بافت‌های تناسلی در حال رشد به هورمون‌های مردانه ساخته شده توسط بیضه‌ها پاسخ نمی‌دهند.
• ناهنجاری­های بیضه یا تستوسترون. ناهنجاری­های مختلف می­‌توانند در فعالیت بیضه­ها اختلال ایجاد کنند. این ممکن است شامل مشکلات ساختاری بیضه­ها، مشکلات تولید هورمون مردانه تستوسترون یا مشکلات گیرنده­های سلولی باشد که به تستوسترون پاسخ می­دهند.
• کمبود 5-آلفا ردوکتاز. این نقص آنزیمی تولید طبیعی هورمون مردانه را مختل می­کند.

دستگاه تناسلی مبهم همچنین می­تواند یکی از ویژگی های برخی از سندرم­های نادر و پیچیده باشد که بر بسیاری از سیستم­های اندام تاثیر می­گذارد.

عوامل مخاطره آمیز

سابقه خانوادگی ممکن است در ایجاد دستگاه تناسلی مبهم نقش داشته باشد، زیرا بسیاری از اختلالات رشد جنسی ناشی از ناهنجاری­های ژنتیکی است که می­تواند ارثی باشد. عوامل خطر احتمالی برای دستگاه تناسلی مبهم شامل سابقه خانوادگی موارد زیر است:

• مرگ­های غیر قابل توضیح در اوایل دوران نوزادی
• ناباروری، فقدان قاعدگی یا موهای زائد صورت در زنان
• ناهنجاری­های تناسلی
• رشد فیزیکی غیر طبیعی در دوران بلوغ
• هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، گروهی از اختلالات ژنتیکی ارثی که بر غدد فوق کلیوی تأثیر می­گذارد.

تشخیص

دستگاه تناسلی مبهم معمولاً در بدو تولد یا اندکی پس از آن تشخیص داده می­شود. پزشکان و پرستارانی که در زایمان کمک می­کنند ممکن است متوجه علائم مبهم آلت تناسلی در نوزاد شما شوند. فهمیدن علت­های این اختلال به راهنمایی درمان و تصمیم گیری در مورد جنسیت کودک شما کمک می­کند. پزشک شما احتمالاً با پرسیدن سؤالاتی در مورد خانواده و سابقه پزشکی شما شروع می­‌کند. او یک معاینه فیزیکی برای بررسی بیضه­ها و ارزیابی اندام تناسلی کودک شما انجام می­دهد.

تیم پزشکی شما احتمالاً این آزمایشات را توصیه می­کند:

• آزمایش خون برای اندازه­گیری سطح هورمون
• آزمایش خون برای تجزیه و تحلیل کروموزوم­ها و تعیین جنسیت ژنتیکی (XX یا XY) یا آزمایشات برای اختلالات تک ژنی
• سونوگرافی از لگن و شکم برای بررسی بیضه های نزول نکرده، رحم یا واژن
• مطالعات اشعه ایکس با استفاده از رنگ کنتراست برای کمک به روشن شدن آناتومی
• بررسی ظاهری اندام تناسلی خارجی

در موارد خاص، جراحی کم تهاجمی ممکن است برای جمع آوری نمونه بافتی از اندام­های تناسلی نوزاد شما ضروری باشد.

اقدامات لازم بعد از تشخیص اختلال ابهام جنسی :

ابتدا شرح حال کاملی از والدین گرفته می­شود که در این بررسی  از مصرف دارو در دوران بارداری و سوابق بیماری­های ژنتیکی به خصوص ابهام جنسی در خانواده دو طرف سوال پرسیده می­شود. سپس کادر پزشکی اقدامات لازم جهت تشخیص جنسیت هم از نظر ظاهری و هم با بررسی تست­های هورمونی و ژنتیکی انجام می­دهند. که در مرحله بعدی تصمیم­گیری جهت تعیین جنسیت انجام می­شود.

از آنجایی که تعیین جنس اهمیت فوق­العاده زیادی دارد و سرنوشت آینده نوزاد را رقم می­زند معمولا پزشک متخصص با توجه به عوامل زیر جنس نوزاد را مشخص خواهد کرد:

• ژنوتیپ نوزاد (آنالیز کروموزومی)
• چگونگی آناتومی
• امکان باروری در آینده
• چگونگی عملکرد جنسی در آینده
• سونوگرافی لگن (جهت بررسی وجود اندام های تناسلی)
• توانایی اندام­های تناسلی داخلی جهت تولید هورمون­های جنسی مناسب
• خطرابتلا به بیماری در آینده ( مانند سرطان) که می­تواند در اندام های تناسلی بروز کند
• اثرات هورمون­های مردانه یا زنانه بر روی مغز جنین

عوارض

عوارض آلت تناسلی مبهم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• ناباروری. اینکه آیا افراد مبتلا به اندام تناسلی مبهم می­توانند بچه­دار شوند یا خیر به تشخیص خاص بستگی دارد. به عنوان مثال، زنان ژنتیکی مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال معمولاً در صورت تمایل می­توانند باردار شوند.
• افزایش خطر ابتلا به برخی سرطان­ها. برخی از اختلالات رشد جنسی با افزایش خطر ابتلا به انواع خاصی از سرطان مرتبط است.

داروها

داروهای هورمونی ممکن است به اصلاح یا جبران عدم تعادل هورمونی کمک کنند. به عنوان مثال، در یک زن ژنتیکی با کلیتوریس کمی بزرگ شده ناشی از یک مورد جزئی تا متوسط هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، سطوح مناسب هورمون­ها ممکن است اندازه بافت را کاهش دهد. سایر کودکان ممکن است در زمانی که به طور معمول بلوغ را تجربه می­کنند، هورمون مصرف کنند.

انواع ابهامات جنسی، علائم، علل و درمان آنها:

1. هرمافرودیسم حقیقی[7]:

این بچه­ها دارای خصوصیات زیر می­باشند:

دستگاه تناسلی خارجی: ظاهر دستگاه تناسلی خارجی اغلب به شکل پسرانه وناقص می­باشد. آلت تناسلی پسرانه و کوچک است. سوراخ مجرای ادرار می­تواند در نوک آلت و یا قاعده آن قرار گیرد. معمولا آلت انحنای شدید دارد. کیسه بیضه­ها اغلب خالی است و یا فقط در یک طرف حاوی بیضه می­باشد. خیلی­ها فکر می­کنند که این، یک پسر دچار بیماری نقص تشکیل مجرای ادرار و عدم نزول بیضه دو طرفه است.

دستگاه تناسلی داخلی: این کودکان اندام جنسی داخلی هر دو جنس را دارا هستند و گنادهای جنسی دخترانه و پسرانه را با همدیگر دارند. این گنادها به شکلی هستند که در یک طرف تخمدان و در سوی دیگر بیضه قرار می­گیرد و گاه بیضه و تخمدان در همدیگر ادغام می­شوند.

درمان: این قبیل بچه­ها را می توان هم به دختر و هم به پسر تبدیل نمود. تبدیل نمودن آنها به پسر منوط به داشتن آلت به طول مناسب است (حداقل طول آلت در دوران نوزادی 2.5 سانتی متر است). در صورتی که طول آلت کمتر از آن باشد، بهتر است که به دختر تبدیل گردند. به هر حال درصورت دارا بودن شرایط مناسب بر اساس خواست والدین، جنسیت کودک تعیین و عمل جراحی توسط جراح اطفال بر اساس جنسیت انجام می­شود. اما در نوعی که گنادها مشترک است (تخمدان و بیضه در همدیگر ادغام شده اند)، به علت اینکه می­بایست گنادها کاملا برداشته شوند، لذا کودک باید به جنسیت دختر تبدیل شود. به هر حال وقتی که کودک به یکی از جنسیت­ها تبدیل می­شود، گناد جنس مخالف باید برداشته شود. در آزمایش ژنتیک مشاهده می­شود که این کودکان در 80 درصد موارد ترکیب کروموزمیxx 46 دارند و در 20 درصد موارد، xy 46 یا xxy46 می­باشند. در نتیجه 80 درصد این­ها به راحتی قابل تبدیل به دختر می­باشند.

2 . هرمافرودیسم کاذب زنانه : [8]

برخی از علل دوجنسی کاذب زنانه عبارتند از:

1-هیپرپلازی مادرزادی آدرنال(بزرگ شدن مادرزادی غده فوق کلیوی) : کمبود ۲1-هیدروکسیلاز(شایع­ترین علت)، کمبود —۱۱-بتاهیدروکسیلاز، کمبود ۳-بتا هیدروکسی (استروئیددهیدروژناز) فرم­هایی که با افزایش تولید آندروژن همراه هستند.

2- کمبود آروماتاز جفتی (آروماتاز آنزیمی است که باعث تبدیل آندروژن به استروژن می­شود . لذا در کمبود آروماتاز به دلیل عدم تبدیل آندروژن به استروژن ،سطح آندروژن افزایش پیدا می‌کند)

3-مصرف و یا تولید آندروژن توسط مادر(مانند تومور ایجاد کننده صفات مردانه در تخمدان)

4- مقاومت به گلوکوکورتیکوئید (از طریق تولید آندروژن) یعنی سلول‌های هدف به کورتیزول پاسخ نمی­دهند.

5- مصرف ترکیبات پروژسترونی در مادر

علائم:

-دستگاه تناسلی خارجی: در این نوع ابهام جنسی، دستگاه تناسلی خارجی به شکل پسرانه است. در اندام تناسلی خارجی علیرغم وجود شکل ظاهری کیسه بیضه­ها، بیضه­ای لمس نمی­شود .

-دستگاه تناسلی داخلی: این کودکان دارای تخمدان و راه رحم می­باشند، اما مجرای ادرار و راه رحم مشترک است. -درمان: علت این بیماری به خاطر کمبود نوعی آنزیم به نام 21 هیدروکسیلاز است، که این بیماران به دلیل از دست دادن نمک سدیم، اختلالات دیگری مثل بی­قراری، استفراغ، کاهش فشار خون و ریزش عرق نیز دارند که باید سریعا به بیمارستان انتقال داده شوند. این بیماران را با انجام عمل­های جراحی می­توان به دختر تبدیل نمود و با ایجاد راه رحم و برداشتن آلت پسرانه شکل ظاهری دستگاه تناسلی کاملا دخترانه شده ودر صورت ازدواج باردار خواهند شد. دراین نوع، نوزادان باید تحت مراقبت های ویژه متخصصین غدد اطفال و مصرف داروهای خاص قرار گیرند.

3 . هرمافرودیسم کاذب مردانه:[9]

برخی از دلایل ایجاد هرمافرودیسم کاذب مردانه:

• عدم پاسخ به بیضه به LH[10] و HCG[11] و در نتیجه آپلازی یا از بین رفتن سلول­های لیدیگ
• اختلال آنزیمی در مسیر ساخته شدن تستوسترون
• هیپرپلازی مادرزادی آدرنال
• اختلال در مسیر تکاملی بیضه
• اختلال در ساخت، ترشح یا پاسخ به هورمون آنتی مولرین (AMH[12]) یا (MIS[13])

علائم:

-دستگاه تناسلی خارجی: در این کودکان دستگاه تناسلی خارجی دخترانه است اما در بین لب­های بزرگ فقط یک سوراخ دیده می­شود که این سوراخ مجرای ادرار است و راه رحم وجود ندارد.

-دستگاه تناسلی داخلی: در این نوع ابهام جنسی بیضه­ها تشکیل می­شوند، اما اکثرا در داخل شکم قرار می­گیرند. در بررسی کروموزومی ترکیب کروموزومی 46 XY  مشاهده می­شود. در بسیاری از موارد والدین متوجه بیماری کودک خود نمی­شوند و کودک را با نام دختر نامگذاری می­کنند. اما به مرور زمان برجستگی در کشاله ران به دلیل پایین آمدن بیضه­ها بوجود می­آید که با برسی بیشتر، بیضه بودن آنها مشخص می­شود.

درمان:

این بیماری، نقص آنزیمی به اسم آنزیم 5 آلفا ردوکتاز (5α reductase) می­باشد که مانع ترشح هورمون مردانه می­شود و دستگاه تناسلی خارجی به شکل مردانه در نمی­آید. این قبیل بیماران را علیرغم داشتن کروموزوم های مردانه، نمی توان به مرد تبدیل نمود. چون آلت مردانه وجود ندارد. به همین دلیل این بیماران را تحت عمل جراحی برداشتن بیضه­ها و ایجاد واژن (راه رحمی) با استفاده از قسمتی از روده قرار می­دهند. اما این کودکان پریود نخواهند شد و قدرت باروری ندارند.

4 . گنادهای مختلط:

در این نوع ابهام جنسی، گنادهای پسرانه ناقص تشکیل شده و دستگاه تناسلی خارجی به شکل یک آلت ناقص است. در این افراد احتمال سرطانی شدن گنادها وجود دارد که باید گنادها برداشته شوند و بیمار به دختر تبدیل کرد.

ویراستار: مهدی وکیلی شعار

---

[1] disorder of sex development

[2] Transsexual

[3] labia

[4] hypospadias

[5] micropenis

[6] Hyperplasia: هایپرپلازی یا هایپرژنز ، بزرگ شدن اندام یا بافتی است که در اثر افزایش مقدار بافت آلی ناشی از تکثیر سلولی ایجاد می شود.

[7] true hermaphroditism

[8] female pseudohermaphroditism

[9] male pseudohermaphroditism

[10] Luteinizing hormone

[11] human chorionic gonadotropin

[12] anti-müllerian hormone

[13] Mullerian inhibiting substance

منابع: