سرطان رحم و دهانه رحم

زینب پورغلامی سپتامبر 29, 2021 سرطان رحم و دهانه رحم نظری بدهید 346 بازدید

پارت 2

تشخیص و مراحل سرطان‌رحم

در همه انواع سرطان‌ها، برای تشخیص اینکه بیمار در چه مرحله‌ای قرار دارد و سرطان تا چه حد پیشرفت کرده است، روش مرحله‌یابی TNM به کار گرفته می‌شود. در این روش سه فاکتور تومور، گره لنفاوی و متاستاز سرطان بررسی می‌شود.

(Tumor( T: تومور اصلی چه قدر بزرگ است و آیا به ارگان‌های اطراف، نفوذ کرده است؟! هر چه تومور بزرگ‌تر باشد، بیمار در مرحله پیشرفته ‌تری قرار دارد.

Lymph nodes (N): آیا سرطان به نزدیک ‌ترین گره لنفاوی به منشا آن، نفوذ کرده است؟! بدترین حالت این است که سلول‌های توموری علاوه بر غدد لنفاوی نزدیک، به غدد لنفاوی دورتر هم نفوذ کرده باشند.

Metastasis (M): پخش شدن سرطان از منشا اولیه به بافت‌ها و ارگان‌های ثانویه. هر نوع سرطان معمولا به نقاط مشخصی پخش میشود. این مکان‌های ثانویه در سرطان رحم عبارت‌اند از: لگن، واژن، ریه‌ها، صفاق و غدد لنفاوی پارا آئورتیک.

بر این اساس، مراحل پیشرفت سرطان‌رحم به 4 مرحله تقسیم می‌شود:

مرحله1: در این مرحله سرطان هنوز از رحم به بافت‌های دیگر پخش نشده است.

1A: سلول‌های سرطانی در آندومتر رحم هستند و ممکن است تا نصف طول لایه ‌ماهیچه‌ای زیرین هم نفوذ کرده باشند.

1B: سرطان درآندومتر و بیشتر از نصف لایه ماهیچه‌ای زیر آن دیده می‌شود.

مرحله2: در این مرحله سرطان به بافت دهانه ‌رحم هم نفوذ می‌کند اما هنوز در بافت‌های خارج از رحم، پخش نشده است.

مرحله3: سرطان ممکن است به تخمدان‌ها، واژن، لوله‌های ‌فالوپ یا گره‌های‌لنفاوی نفوذ کرده باشد اما هنوز در اندام‌های دورتر از رحم پخش نشده است.

IIIA: درلایه خارجی رحم یا لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها

IIIB: بافت‌های اطراف رحم یا واژن

IIIC1: خارج از رحم، گره‌های ‌لنفاوی اطراف

IIIC3: هم در داخل رحم و هم در گره‌های ‌لنفاوی پارا آئورت

مرحله4: سرطان به ارگان‌ها و بافت‌های دورتر از رحم مثل مثانه، ریه‌ها، گره‌های ‌لنفاوی دورتر و…. نفوذ کرده است.

چه عواملی ریسک ابتلا به سرطان‌رحم را افزایش می‌دهد؟!

تغییر در تعادل هورمون‌های زنانه در بدن: تخمدان‌ها دو هورمون اصلی زنانه، یعنی استروژن و پروژسترون را تولید می‌کنند. نوسانات موجود در تعادل این هورمون‌ها، باعث تغییراتی در آندومتر می‌شود. بنابراین هر بیماری یا هر حالتی که تعادل این دو را بر هم بزند، میتواند ریسک ابتلا به سرطان ‌رحم را افزایش دهد. از این رو در زنانی که بعد از یائسگی، داروهایی مصرف می‌کنند که فقط حاوی استروژن است و نه پروژسترون، خطر ابتلا به سرطان آندومتر افزایش می یابد.

سن شروع قاعدگی: شروع قاعدگی در سنین پایین (قبل از 12 سالگی) یا شروع یائسگی دیرتر از حالت معمول، خطر ابتلا به سرطان آندومتر را افزایش می‌دهد. هرچه تعداد دوره‌ها بیشتر باشد، دیواره آندومتر بیشتر در معرض استروژن قرار می‌گیرد.

سن بالا: با افزایش سن، خطر ابتلا به سرطان آندومتر افزایش می‌یابد. سرطان آندومتر اغلب پس از یائسگی رخ می‌دهد.در نمودار زیر میتوانید رابطه بین سن و مرگ و میر در اثر ابتلا به سرطان رحم را مشاهده کنید.

اضافه وزن: خطر ابتلا به سرطان آندومتررا افزایش می‌دهد. این ممکن است به این دلیل رخ دهد که چربی اضافی بدن تعادل هورمون‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد.

هورمون درمانی سرطان سینه: تاموکسیفن (Tamoxifen) ازجمله داروهایی است که در هورمون درمانی سرطان سینه به کار گرفته می‌شود و میتواند خطر ابتلا به سرطان آندومتر را افزایش دهد. در کل، مزایای مصرف این دارو در افراد مبتلا به سرطان سینه از خطرات آن بیشتر است اما بیمارانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند باید برای بررسی این مسئله مدام تحت نظر پزشک باشد.

پرتو درمانی ناحیه لگن: اشعه های یونیزه کننده میتواند به DNA سلول ها آسیب بزنند. پرتو درمانی در ناحیه لگن برای درمان سرطان، ممکن است ریسک ابتلا به سرطان رحم را افزایش دهد.

نژاد: زنان سفید پوست بیشتر از زنان نژادهای دیگر، به سرطان رحم مبتلا میشوند. با این حال، زنان سیاه پوست در معرض خطر بیشتری از نظر ابتلا به انواع پیشرفته و تهاجمی از جمله سارکومای رحمی هستند و از این رو آمار مرگ و میر در آن‌ها بالاتر است. دلیل این امر به درستی مشخص نیست.

Death Rate per 100,000 Persons by Race/Ethnicity: Uterine Cancer

انواع روش‌های درمان

«مرحله‌سرطان (cancer stage)‌» مهم‌ترین عامل در انتخاب نوع درمان است. اما عوامل دیگری نیز می‌توانند بر گزینه‌های درمانی تأثیر بگذارند؛ از جمله نوع سرطان، سن و وضعیت سلامت کلی و اینکه آیا بیمار قصد بارداری دارد یا خیر. در درمان سرطان، اغلب یک تیم متشکل از انواع پزشکان و متخصصان برای تعیین برنامه کلی درمانی بیمار، با یکدیگر همکاری می‌کنند.

1- عمل جراحی

معمولا اولین درمانی که برای سرطان‌رحم به کار گرفته می‌شود، برداشتن تومور و مقداری از بافت سالم اطراف آن است.

Hysterectomy: بسته به میزان پیشرفت سرطان، ممکن است عمل هیسترکتومی ساده (برداشتن رحم و دهانه‌رحم) یا هیسترکتومی رادیکال (برداشتن رحم، دهانه‌رحم، قسمت فوقانی واژن و بافت‌های مجاور) انجام گیرد. در بیمارانی که یائسه شده‌اند، پزشک ممکن است لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها را نیزخارج کند.

هیسترکتومی ممکن است با برش شکم، لاپاروسکوپی (laparoscopy) یا ایجاد چند برش کوچک، یا به صورت واژینال انجام شود.

برداشتن غدد لنفاوی: همزمان با هیسترکتومی، جراح ممکن است غدد لنفاوی نزدیک تومور را برداشته تا مشخص شود آیا سرطان به خارج از رحم گسترش یافته است یا خیر. این کار ممکن است به دو صورت نمونه برداری از غدد لنفاوی یا خارج کردن غده لنفاوی به طور کامل انجام شود.

2-Radiation therapy (پرتو‌ درمانی)

پرتو درمانی استفاده از پرتوهای پر انرژی مثل اشعه ایکس یا ذرات دیگر برای از بین بردن سلول‌های سرطانی است. پرتو درمانی برای درمان سرطان‌رحم می‌تواند به دو صورت انجام شود:

با قرار دادن مواد رادیواکتیو در داخل بدن؛ به این روش پرتودرمانی داخلی یا براکی تراپی (brachytherapy) گفته می‌شود.
با استفاده از دستگاهی که پرتوهای تابشی را بر روی تومور متمرکز می‌کند؛ درست مانند انجام اشعه ایکس. به این روش پرتودرمانی بیرونی گفته می‌شود.

پرتو درمانی اغلب پس از جراحی، برای از بین بردن سلول‌های سرطانی که هنوز در ناحیه تحت درمان هستند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. در مواردی بنا به تشخیص پزشک، پرتو درمانی ممکن است به عنوان درمان اصلی سرطان به کار گرفته شود.

Brachytherapy: در این روش، مواد رادیواکتیو به صورت ذرات کوچک بسته‌بندی شده، در داخل تومور یا نزدیک آن جایگذاری می‌شوند، این ذرات مقدار مشخصی از تشعشع را منتشر می‌کنند که به ساختار ژنتیکی سلول‌های سرطانی آسیب می‌رساند. سلول‌های سرطانی آسیب دیده نمی‌توانند رشد کنند و تکثیر شوند و سرانجام می‌میرند. براکی تراپی می‌تواند به صورت دوزپایین Low-dose rate (LDR)‌، یا دوز بالاHigh-dose rate (HDR) با توجه به نیاز بیمار انجام شود.

3- روش های درمانی با استفاده از دارو:

درمان سیستمیک شامل استفاده از دارو برای از بین بردن سلول‌های سرطانی است. برخلاف درمان موضعی، مانند جراحی و پرتودرمانی. این نوع درمان، از طریق جریان خون انجام می‌شود و به سلول‌های سرطانی در هر نقطه از بدن می‌رسد.

انواع درمان‌های سیستمیک مورد استفاده برای سرطان‌رحم عبارتند از:

(Chemotherapy)شیمی‌درمانی
(Hormone therapy) هورمون‌درمانی
(Targeted therapy) درمان‌هدفمند
(Immunotherapy) ایمونوتراپی

یک فرد ممکن است یک نوع درمان سیستمیک را در یک زمان یا ترکیبی از درمان‌های سیستمیک که همزمان انجام می‌شود، دریافت کند. این درمان‌ها همچنین می‌توانند به عنوان بخشی از یک برنامه درمانی که شامل جراحی یا پرتودرمانی است، تجویز شوند.

سرطان دهانه رحم

دهانه‌رحم (Cervix) قسمت زیرین رحم است که به واژن منتهی می‌شود. سرطان‌دهانه‌رحم، چهارمین سرطان شایع در بین زنان است. علت اصلی ابتلا به سرطان‌دهانه‌رحم، تقریبا در تمام موارد (بالای 90%) ،آلودگی به ویروس HPVاست.

HPV یا پاپیلوما ویروس انسانی، شایع‌ترین عفونت جنسی است که بیشتر از 100 سویه مختلف دارد و حداقل 15 نوع آن در ارتباط با سرطان‌دهانه ‌رحم هستند. تقریبا 70% سرطان‌های‌دهانه ‌رحم توسط دو سویه HPV16 و HPV18 ایجاد می‌شود. این ویروس، عملکرد نرمال سلول‌ها را مختل کرده و باعث تکثیر کنترل ‌نشده سلول‌ها و در نهایت ایجاد تومور می‌شود. فرآیند سرطان‌زایی سرطان‌ دهانه ‌رحم با بیان پروتئین‌های آنکوژنیک ویروسی E6 و E7 مرتبط است. این پروتئین ها قادرند ژن‌های p53 و pRb را غیرفعال کنند، که این امر باعث افزایش تکثیر مداوم سلول‌ها و افزایش خطر تجمع آسیب‌هایDNA ‌می‌شود.

چه عواملی ریسک ابتلا به سرطان‌دهانه‌رحم را افزایش می‌دهند؟!

• سیگار کشیدن: شانس ابتلا به سرطان‌دهانه‌رحم در زنان سیگاری، دو برابر زنانی است که سیگار نمی‌کشند. این موضوع ممکن است به خاطر اثرات موادشیمیایی موجود در سیگار بر سلول‌های‌دهانه‌رحم باشد.

• سیستم‌ایمنی‌ضعیف

• قرص خوراکی پیشگیری از بارداری: مصرف این قرص‌ها به مدت بیشتر از 5 سال، با خطر افزایش ریسک ابتلا به سرطان‌دهانه‌رحم روبه رو است.

• داشتن بیشتر از 5 فرزند و همینطور بارداری در سنین پایین (زیر17 سال) با افزایش ریسک ابتلا رو به رو است.یکی از دلایلی که برای این موضوع مطرح میشود بروز تغییرات هورمونی در دوران بارداری است که دهانه‌رحم را نسبت به اثرات HPV آسیب پذیرتر می‌کند.

انواع سرطان دهانه رحم

دهانه رحم از دو قسمت تشکیل شده و با دو نوع سلول متفاوت پوشانده شده است.

endocervix : قسمتی است که به سمت رحم باز میشود و پوشیده از سلولهای غده ای (glandular cells)است.
exocervix :قسمت بیرونی دهانه رحم است که پوشیده از سلولهای سنگفرشی (squamous cells) است.

محلی که این دو نوع سلول در دهانه رحم با هم برخورد می کنند ، منطقه تغییر شکل(transformation zone) ) نامیده می شود.مکان دقیق این منطقه با افزایش سن و در صورت زایمان تغییر می کند. بیشتر سرطان های دهانه رحم در سلولهای منطقه تفییرشکل شروع می شود.

سرطان های دهانه رحم بر اساس ظاهر آنها در آزمایشگاه با میکروسکوپ طبقه بندی می شوند. انواع اصلی سرطان دهانه رحم شامل کارسینومای سلول های سنگفرشی و ادنوکارسینوما می باشد.

Squamous cell carcinoma: بیشتر (9 از 10 مورد) سرطان های دهانه رحم از این نوع هستند. این سرطانها از سلولهای قسمت خارجی دهانه رحم ایجاد می شوند. کارسینومای سلول سنگفرشی اغلب در ناحیه تغییر شکل شروع می شود.
adenocarcinoma:بقیه سرطان های دهانه رحم اغلب آدنوکارسینوما هستند . آدنوکارسینوما سرطان هایی هستند که از سلول های غده ای ایجاد می شوند. آدنوکارسینومای دهانه رحم از سلولهای غدد مخاطی اندوسرویکس ایجاد می شود.
به ندرت ، سرطان های دهانه رحم دارای ویژگی های سرطان سلول سنگفرشی و آدنوکارسینوما با هم هستند. به این سرطان ها adenosquamous carcinoma گفته میشود.

اگرچه تقریباً همه سرطان های دهانه رحم یا سرطان سلول سنگفرشی هستند یا ادنوکارسینوما ، انواع دیگر سرطان نیز می توانند در دهانه رحم ایجاد شوند؛ مانند ملانوما، سارکوما و لینفوما .

واکسن سرطان دهانه‌رحم

در حال حاضر 3 نوع واکسن وجود دارد که همه آنها در برابر HPV16 و HPV18 که حداقل 70 درصد از سرطان‌های دهانه‌رحم را ایجاد می‌کنند، محافظت می‌کنند:

valent HPV vaccine (Gardasil^® 9, 9vHPV)

quadrivalent HPV vaccine (Gardasil^®, 4vHPV)

bivalent HPV vaccine (Cervarix^®, 2vHPV)

واکسن نوترکیب gardasil-9 دربرابر 9 سویه از HPV سرطان‌زا، ایمنی ایجاد می‌کند و در حال حاضر تنها نوع واکسن ضد سرطان دهانه‌ رحمی است که در ایالات متحده آمریکا مورد استفاده قرار می‌گیرد. آزمایشات بالینی و نظارت پس از بازاریابی، نشان داده است که واکسن‌های HPV در جلوگیری از عفونت ناشی از پاپیلوما ویروس، ضایعات پیش سرطانی درجه‌ بالا و سرطان‌های تهاجمی، بسیار موثر هستند. WHO توصیه می‌کند دختران 9 تا 14 ساله که اغلب هنوز فعالیت جنسی خود را شروع نکرده‌اند، واکسینه شوند. هر چند در کنار واکسیناسیون، غربالگری زنان بالای 30 سال باید ادامه یابد تا در صورت ابتلا، اقدامات درمانی در مراحل اولیه گسترش بیماری صورت گیرد.

سرطان دهانه‌ رحم و سرطان ‌رحم، هرچند جداگانه در نظر گرفته می‌شوند اما در بسیاری از موارد مثل نشانه‌های بیماری، انواع درمان‌ها، اثرات اپی‌ژنتیکی متیلاسیون بر پیشرفت سرطان و …. شباهت‌های زیادی به یکدیگر دارند. از نکات حائز اهمیت در مقایسه این دو سرطان این است که طبق مطالعات انجام شده به نظر می‌رسد HPV هیچ نقشی در ایجاد سرطان‌رحم (اندومتر و سارکوما) نداشته و تنها در ارتباط با سرطان دهانه ‌رحم می‌باشد.

ویراستار: مهدیه قلم ‌زن

منابع:

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer

https://medlineplus.gov/uterinecancer.html

https://www.cancer.net/cancer-types/uterine-cancer/types-treatment

https://www.webmd.com/cancer/cervical-cancer/uterine-cancer-stages

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562313/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24607284/

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer

https://www.webmd.com/genital-herpes/news/20021105/herpes-virus-linked-to-cervical-cancer

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1994798/

https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/hpv-and-cancer